Методика обстеження кульшових суглобів

Реферат на тему

 “Методика обстеження кульшових суглобів”

Виконала: лікар УЗД Рівненського обласного госпіталю ВВ війни
Киричук О.В.




Застосування ультразвукових методів дослідження скелетно-м"язової системи розпочалось не так давно у порівнянні із УЗД інших систем тіла Цьому заважала нездатність ультра звукових хвиль проникати крізь кісткову тканину. Після того, як Граф відкрив, що хрящові структури, за своїми ехографічними характеристиками схожі до мяких тканин, лікарі почали використовувати сонографію для діагностики вродженої дисплазії кульшових суглобів у новонароджених. Але ще більшої ваги ці обстеження набули із відкриттям доктора Новіка - сонографія в реальному часі.
Радіологи та лікарі, що мали справу із вродженими дисшіазіями або вивихами кульшових суглобів у новонароджених, знають ціну надійним методам обстеження для встановлення діагнозу. В лікуванні таких випадків основний упор робиться на вправлення та стабілізацію культового суглобу. Вроджений вивих стегна зустрічається в 0,1% усіх новонароджених, вроджена дисплазія в 1% дітей.
Своєчасне встановлення діагнозу є дуже важливим, оскільки значно полегшує лікування. Звичайна рентгенограма не може досконало вивчати порушення будови стегна - через обмеження рухів хрящову голівку стегна погано видно. Однак сонографія в реальному часі дозволяє не лише роздивитися структуру хрящових компонентів але й провести динамічний огляд пацієнтів. Сучасна ультрасонографія має важливе значення при встановленні діагнозу та визначенні тактики лікування дисплазії культових суглобів. Вона замінює застарілу та більш шкідливу рентгенографію і має переважне значення у дослідженні дітей віком до 9 місяців. Основною перевагою ультрасонографії є доступність, відсутність шкідливого впливу на організм та можливість вивчення м'яких тканин, тоді як двомірне зображення при рентгенографії чітко показує лише порушення кісток і не є надійним засобом діагностики аномалій м'яких тканин .
На даний час ультрасонографія є основним методом визначення нестабільності кульшових суглобів у новонароджених. За її допомогою лікар може оцінити ступінь розвитку та можливого ураження м'яких тканин і хрящів - те, що практично не видно при звичайній рентгенографії. Ультрасонографія дозволяє локалізувати головку стегна та вертлужну западину в трьохмїрній проекції та оцінити
стабільність суглобу
Неінвазивний характер та безболісна процедура вигідно відрізняють ультрасонографію від артрографії, яка вимагає загальної анестезії. Також ультрасонографія не пов'язана із іонізуючим випромінюванням.
Спочатку сонографію використовували для морфологічних досліджень. Граф, австрійський хірург-ортопед почав першим використовувати ручний сканер рухів. Оскільки обладнання обмежувало пересування, він використовував корональні проекції стегна, зроблені з бокової позиції і кульшова кістка при цьому знаходиться в своїй анатомічній позиції. Його метод базувався на кутових вимірах вертлюжної западини. Коли з"явится лінійні датчики, Граф почав використовувати лінійний датчик, проте продовжував користуватися власною системою оцінювання дислокації стегна.
Інші лікарі (Новак, Харке...), хто розпочав свої дослідження вже з датчиками, які дозволяли проводити обстеження в реальному часі, багато експериментували. Таким чином була розроблена методика динамічної оцінки аномалій стегна.
Так лише Барлоу показує схильність кульшового суглобу до вивиху. При цьому суглоб стискається і виводиться в широку позицію. Легкий товчок ззаду може показати нестабільність голівки стегна. Тест Ортолані побудований на зворотній дії. Лікар може побачити момент вивиху, коли стегно повертається в звичне становище.
Ці два тести стали основними при визначенні вивиху культових суглобів.
Незважаючи на принципову відмінність, два основних методи сонографічних досліджень мають багато спільного. Граф наполягав на обмеженні рухів стегна при виключеному значенні кутових вимірів. Динамічне дослідження спирається на взаємозв'язок між рухами та стабільністю суглобів.
При народженні голівка стегнової кістки та суглобова сумка складаються з хрящів. Оскільки хрящі мають гіпоактивну структуру, схожу до м'яких тканин, їх добре видно при сонографії. Добре налагоджені високочастотні датчики дають гарне зображення. Вертлюжна западина складається з кісток та хрящів. Центри осифікації знаходяться в підвздошній кістці, сідничній кістці та лобковій кістці, утворюючи вертлюжну чашу. При
народженні кісткові компоненти відокремлені один від одного хрящами, які мають У-подібну форму. Вертлюжна губа розміщується таким чином, щоб вмістити в себе голівку стегнової кістки. Рухи суглоба супроводжуються характерними звуками, що дозволяє добре роздивитися лінію суглоба Боковий край вертлюжної губи під час зміни хрящів на волокнисту тканину є добре ехогенним. Ехогенна капсула суглоба, яка складається з волокнистих тканин, покриває голівку стегна з боків. Поверх цього розміщуються м'язи.
Центр кальцифікації в голівці стегна можна роздивитися при радіологічному дослідженні у віці 2-8місяців. Частіше отвердіння раніше починається у дівчат, ніж у хлопчаків. Також може спостерігатися певна асиметрія розвитку правого та лівого стегна. Але це в межах норми. При наявності вроджених аномалій стегна, цей процес затримується. Сонографія може виявити центри кальцифікації на кілька тижнів раніше ніж радіологія.
Невідповідність між кістковим розвитком та розвитком кров'яних судин викликає велике ехо в середині хряща. Коли починається отвердіння, кальцій не може створювати відповідної радіологічної щільності, проте звукові хвилі він відображає добре. Слід зауважити, що сонографія може використовуватись і для пошуку та оцінки саме центрів кальцифікації.
Після 6-9 місяців віку кальціфікація голівки стегна спричиняє погіршення візуалізації артефактів, що впливає на якість дослідження.
"Стандартне" зображення полягає в корональній проекції через вертлюжну западину, яка містить край підвздошної кістки, верхню кістку вертлюжної губи, нижню вертлюжну губу. Це зображення є критичним до передньо-задньої томограми, яка робиться через центр стегна. Також воно є схожим на рентгенограму стегна. Корональна проекція обох стегон широко використовується в Північній Америці.
Стандартна проекція має включати контур підвздошної кістки, що знаходиться навпроти медіально спрямованого випинання сідничної западини підвздошної кістки. Таке зображення можна отримати, якщо зробити медіальну проекцію, тобто датчик захопить бокову проекцію стегна. При цьому нога знаходиться в нейтральній позиції, а стегно може робити легкі внутрішні рухи та згинання. Датчик має знаходитись паралельно до довгої осі тіла.
Нормальна ультрасонограма стегна має містити слідуючі показники : вертикальна лінія підвздошної кістки, закінчення верхньої кістки вертлюжної губи, хрящова верхня стінка вертлюжної западини, кінець нижньої вертлюжної губи, нижній край підвздошної губи, капсула суглоба, гїпоехогенна головка стегна (з без гіпоехогенного центру кальціфікації).
Шийка стегна, великий вертел та проксимальний стегновий контур можуть бути візуалізованими, коли стегно знаходиться в нейтральній проекції. Усі ці структури можна побачити при єдиній корональній проекції через центр суглоба. Неможливість візуалізації головки стегна, та вертлюжних структур дозволяють припустити вивих стегна.
Трансверсивна проекція також може використовуватись при встановленні діагнозу. Вона отримується за допомогою перпендикулярного сканування в звичайному положенні. Датчик знаходиться збоку, але перпендикулярно довгій осі тіла. Трансверсивна проекція при ультросонографії є ідентичною до комп'ютерної томограми. Зменшена головка стегна виглядає як м"ячик для гольфу, що лежить на підставці, тоді як гіпоехогенна головка стегна лежить збоку від трипроменевого хряща, перед сідничною кісткою, поза лобковою кісткою.
Різні трансверсивні проекції стегна можна отримати при його згинанні до 90. При цьому зображення буде містити проксимальний стегновий стержень, фіазис, шийку, головку та сідничну кістку. При такій проекції здорового стегна можна побачити аппозицію стегнової головки та трипроменевий хрящ.
Ультрасонографія дитячих суглобів полягає у використанні так званого дослідження у реальному часі. Тобто, сигнали з датчика передаються в тіло дитини і одразу ж повертаються, що дає можливість їх зразу оцінювати і визначати мобільність суглобів. При цьому використовуються датчики з робочою частотою 5 або 7,5 МГц. Використовуються при діагностиці як секторні так і лінійні датчики, однак перевага надається лінійним.
При звичайному обстеженні рекомендовано робити три проекції стегна. Теоретично цього можна не робити, але часто такі огляди дають свої результати. Схильність стегна до вивиху залежить від ступеня релаксації. Огляд із використаннями
різноманітних проекцій може підтвердити діагноз. Ось основні критерії динамічного огляду пацієнтів :
1. Голівка стегна має оглядатися в спокійному положенні та під
час згинання (відведення і приведення м'язів). Визначають такі
позиції: нормальна, підвивих, вивих. Можливо що стегно, яке в
нейтральній позиції має підвивих, під час вільних рухів само
стане на місце. По суті, в цьому полягає принцип лікування -
поставити стегно на місце і зафіксувати його.
2. Стабільність стегна під час рухів і товчків. Стегно оглядається
відповідно до методики, запропонованої Барлоу або Ортолані.
При описі використовуються такі терміни : нормальне стегно,
підвивих, млявість м"язів стегна, вивихнуте стегно, стегно, яке
можна вправити, стегно яке не можна виправити. Стегно із
млявими м"язами знаходиться в нормальній позиції або є трошки
підвивихнутим в спокійному стані. Хоча його рухи стають
аномальними при товчках, воно залишається в межах суглоба.
Вивихнуте стегно можна виштовхнути з суглоба (позитивний
показник по Барлоу), або вивихнуте стегно можна встановити
назад в суглоб (позитивний показник по Ортолоні) - таким
чином визначається важливість вивиху і можливість вправлення
стегна.
3. Розвиток складових стегна. Глибина і конфігурація кісткових і
хрящових елементів в вертлюжній западині. При цьому не
проводиться вимірювання суглобових кутів, однак звертається
увага на розміщення та рухи вертиюгинної губи та голівки
стегна. Деформована вертлюжна губа стає ехонегативною і може
розміщуватись між голівкою стегна та вертлюжною западиною
Більшість лікарів вважають, що позиція і стабільність стегнової
голівки є основним критерієм встановлення діагнозу та
визначення тактики лікування. Якщо вдається добре вправити
стегнову голівку та зафіксувати її, вертлюжна западина та її
компоненти розвиваються нормально.
При динамічній сонографії лікар має швидко оглядати різні позиції. Для того, щоб краще уявити клінічну картину та
порушення анатомії суглобу застосовується три проекції. Кожну з цих проекцій записується. Таким чином процедура огляду стає стандартизованою і в разі потреби дозволяє звернутися за консультацією. Під час огляду цих проекцій зазвичай використовуються двоякі комбінації що означають розміщення датчика по відношенню до тіла пацієнта ( трансверсивне та корональне) та позицію стегна (нейтральну чи зігнуту). Під час сканування стегно має бути в латерштьній або пост латеральній позиції.
Сонографія проводиться так само, як і інші УЗ дослідження.Спершу лікар оглядає дитину. її кладуть на спину ногами до апарату. Коли оглядається ліве стегно, ліва рука дитини має бути притиснутою до лівого боку. Датчик лікар тримає в правій руці. При огляду правого стегна- датчик краше тримати у лівій руці ,а правою маніпулювати правою ногою дитини. Для кожного нового пацієнта треба зробити принаймні 6 знімків кожного стегна : (трансверсивний нейтральний, трансверсивна флексія, розігнути стегно, трансверсивна флексія, зігнути стегно, корональна флексія в середині вертлюжної западини, корональна флексія задньої губи в спокійному положенні, корональна флексія задньої губи в стресовій позиції. З латеральної позиції стегна датчик направляється горизонтально до вертлюжної западини. Таким чином отримується трансверсивно нейтральна проекція. Нас цікавить положення голівки стегна в вертлюжній западині, в центрі трипроменевого хряща. Таку проекцію можна отримати, якщо розпочати огляд ззаду, вести датчик через тіло стегнової кістки доки не з'являться хрящові структури. В нормальному стегні голівка стегна знаходиться навпроти вертлюжної западини, над трипроменевими хрящами. Були зафіксовані випадки, коли ця позиція нагадувала квітку. Квіткою є саме стегнова голівка і ехо від сідничної кістки йде ззаду, а ехо від лобкової кістки йде спереду, утворюючи листки цієї квітки. Стовбур утворюється ехом, що йде від трипроменевого хряща Якщо існує кальцифікаційне ядро, ехо виходить з самої голівки стегна. Треба розмістити датчик таким чином, щоб можна було захопити трипроменевий хрящ
Якщо стегно є зміщеним, сонограма покаже наявність м'якої тканини між стегновою голівкою та вертлюжною западиною. Ширина та конфігурація щілини залежить від ступеня вивиху. При підвивиху стегно зазвичай рухається назад, інколи торкаючись переднього сегменту вертлюжною западиною. При більш важкому підвивиху латеральне зміщення супроводжується зсувом назад. Більшість вивихів є задніми та верхніми. Якщо вивихнуте стегно примикає до підвздовшної кістки, відображене ехо буде медіальним.
Від нормального стегна такі випадки відрізняються неможливістю знайти хрящову розщілину. При значному латеральному вивиху голівка стегна не стає навпроти кістки, отож при сонограмі здається оточеною м"якими тканинами. Також в цій проекції можна визначити наявність центру кальцифікації.
Лікар може перейти від трансверсивної нейтральної позиції до трансверсивної флексійної проекції шляхом згинання стегна на 90. Датчик розміщується в постлатерильній позиції над культовими суглобами. Краще всього сканер ставити в горизонтальну позицію. Тіло стегнової кістки та метафаз стегна дають яскраве відображення, притуляючись до "глухої"" голівки стегна. Ехо від вертлюжної западини з'являється ззаду стегнової голівки і в нормальному стегні утворює У-подібну конфігурацію. Голівка стегна стає видимою, коли стегно рухається від максимального відведення до найширшого приведення. Сонограма змінює свій вигляд від відведення до приведення : глибока І) подібна конфігурація з'являється при відведенні У-подібна- при приведенні. Під час приведення стегна спостерігається легкий поштовх ззаду. Такий рух може показати схильність стегна до вивиху в зовні нормальному стегні (кист Барлоу). В найбільших стегнах процес вивиху та вправлення добре помітно при трансверсивній флексійній проекції. У випадках повного вивиху, голівка стегна знаходиться в латеральній, задній або верхній позиції і II подібну конфігурацію неможливо побачити. Широке відведення може показати вправлення вивихнутого суглоба: це має званий маневр Ортолоні.
Перехід від трансверсивної флексійної проекції до корональної флексійної проекції відбувається шляхом повертання датчика на 90 градусів. Стегно залишається в зігнутому на 90 град. Положені і датчик опиняється по відношенню до вертлюжної западини. Під час огляду датчик рухається спереду назад. Таким чином візуалізується початок стегна. Передня частина стегнової голівки, край стегнового тіла також стають видимими. На середині вертлюжної западини нормально розташована голівка стегна здається оточеною ехом від кісток вертаюжної западини . Таким чином можна вивчити наявність та розміри центрів кальцифікації. Зверху можна побачити передній край підвздовшної кістки. Датчик при цьому слід розмістити так, щоб була помітна широка горизонтальна лінія. Таким чином визначається максимальна глибина вертлюжної западини. Якщо вона знаходиться надто близько, збоку з'являється край підвздовшної кістки, якщо надто далеко позаду підвздовша лінія здається вигнутою. Нормальне стегно виглядає як м"яч, що лежить на ложці. Голівка стегна- це м"яч, вертлюжна западина - черпак, а підвздовшна лінія - ручка. На задньому краї вегдціожної западини можна побачити характерні губи трипроменевого хряща Кістки під та над вертлюжної вирізки є плоскими і зазвичай непомітні.
При динамічному огляді в корональній проекції використовують рухи вперед-назад. При цьому стегно зігнуте на 90градусів і знаходиться в нейтральній позиції відносно відведення (приведення). Датчик розміщується над задньою губою вертлюжної западини. Робиться сильний але м"який товчок коліна в задньому напрямку. Таким чином визначається наявність вивиху - частина стегнової голівки з'являється в дільниці задньої губи вертлюжної западини. Такий маневр виконується для чого, щоб упевнитись в нестабільності голівки стегна і підтвердити попередній діагноз.
При підвивиху голівка стегна зміщується вбік і в зад по відношенню до вертлюжної западини. Між стегновою голівкою та кістками тазу з'являється відображення м"яких тканин. При повному вивиху голівка є зміщеною значно далі. При зміщені вперед стегнова голівка може впертися в підвздовшну кістку. При зміщенні назад голівка опиняється збоку від задньої губи трипроменевого хряща.
Вертлюжна западина є непомітною при зміщені назад, оскільки
кістки блокують огляд.
Для точного встановлення діагнозу вірно знайти таку проекцію, при якій як найкраще видно вертлюжну западину. Краще за все це вдається, коли лінія підвздовшної кістки знаходиться суворо горизонтально. Хрящові компоненти вертлюжної западини визначаються по зворотньому еху. Ми встановлюємо діагноз, спираючись на розвиток вертлюжної западини та її компонентів, а не вимірюючи кути. Було встановлено, що при звичайному радіологічному обстеженні виявляється лише або повністю здорові випадки, або випадки із надто явною патологією. Проміжних етапів та незначних відхилень вони не помічають. Інколи дисплазія культового суглобу супроводжується деформацією нижньої губи вертлюжноі^западини. Зміщеня голівки стегна негативно впливає на розвиток інших компонентів.
Репродуктивні та кількісні зображення можна отримати за допомогою стандартної корональної проекції в новонароджених дітей та дітей віком до 6-9 місяців. Після цього подальша кальцифікація ускладнює зображення. Процес нормального затвердіння діючого стегна та дисплазія дуже схожі. Обидва ці процеси супроводжуються прогресуючим випинанням та поглибленням вертлюжної западини.
Збільшення розмірів головки стегна, яка вкривається вертлюжною западиною, переорієнтація вертлюжної западини в більш вертикальну позицію над стегновою головкою. Коли стегно отвердіває, вертлюжна губа змішується вбік. Існує три виміри, які можна застосувати при корональній проекції: Ь-кут, що є ідентичним до вертлюжного індексу, В-кут, що відображає орієнтацію вертлюжної губи, та відсоток покриття, що відображає кількість стегнової голівки, що є вкритою підвздовшною кісткою. На практиці В-кут досить важко виміряти.
Усі три параметри починаються з малювання основної лінії або тазової стінки. Ця лінія йде по кривій до бокової поверхні підвздовшної кістки та тягнеться через вертлюжну порожнину. На своєму шляху через вертлюжну порожнину, ця лінія пересікає головку стегна, дозволяючи зробити вимірювання відсотку покриття. Нормальний відсоток покриття становить 50% або >.
Лінія поверхні кістки тягнеться від нижнього краю підвздовшної кістки в суперлатеральному напрямку і проходить через верхню вертлюжну губу. Кут між цією лінією і основною і складає Ь-кут. Чим більше поперековою є лінія поверхні кістки, тим більше є Ь-кут - тим менше дисплазія і більший розвиток стегна.
При встановленні Ь -кута в 60 градусів і > розвиток стегна є повністю нормальним. Ь -кут в 50 градусів може вказувати на нормальне, проте фізіалогічно недосконале стегно в пацієнта віком до 3-х місяців. При показниках Ь кут < 50 градусів патологія у будь- якому віці.
Кількість вимірювань Ь -кута та відсоток покриття стегнової голівки не можуть давати повної картини. Для уточнення діагнозу слід також брати до уваги контур верхньої поверхні кістки, верхню кісткову губу та трикутну поверхню хряща.
В Європі широко використовується класифікація Графа, яка базується на основі стандартної корональної проекції. (Див.дотаток№1 )
На сьогоднішній день більшість клінік використовують ультрасонографію для визначення аномалій розвитку стегна та культових суглобів. Проте її використання не обмежується лише встановленням діагнозу -ультрасонографія є невід"ємною складовою лікування.
Особливо це стосується випадків, коли лікування проводиться за допомогою стремен Павліка. При цьому зображення робиться одночасно з та без стремян . Використання ультрасонографії дозволяє визначити зміни на краще, або в разі їх відсутності, змінити тактику лікування.
Оскільки ультрасонографія може чітко відрізняти вивих стегна від його зміщення, її використання є має значення не лише при лікуванні стременами Павліка. Вона також дозволяє визначити ступінь редукції при накладанні на стегно колосоподібної пов"язки. При цьому в пов"язці робиться два невеликих отвори ( посередині і збоку) для того, щоб можна було використовувати маленький датчик. Єдиним негативним аспектом є маленький розмір зображення , обмеженого розмірами отвору . Альтернативою ультрасонографії може бути використання комп'ютерного сканування або магнітно-резонансного сканування
Однак ці два дослідження потребують певного часу для отримання результатів.
Одразу після свого винаходження ультрасонографія зайняла провідну роль у діагностуванні дисплазії стегна. Основними її перевагами є неінвазивність. Відсутність негативного впливу радіації, широкі можливості застосування.
Ультрасонографія дозволяє робити кількісну та якісну оцінку дисплазії культових суглобів. Зазвичай , це робиться двома шляхами і статична оцінка розвитку вертлюжної западини, та динамічна оцінка стабільності суглоба. Це майже ідеальний метод діагностування дисплазії культових суглобів.