Болюсне внутрішньовенне контрастне підсилення – крок вперед в розкитку комп’ютерної томографії РОКЛД

Що таке внутрішньовенне контрастне підсилення?

Рентгенівська комп’ютерна томографія (РКТ) базується на побудові чорно-білого зображення завдяки вимірюванню різниці коефіцієнтів поглинання рентгенівських променів (коефіцієнтів абсорбції: (КА)). Однією з переваг методу є висока розподільча здатність по контрасту, що дозволяє диференціювати не тільки 4 основних складових – кістки та звапнення, жирову тканину, м’які тканини та повітря, але диференціювати одне від одного нормальні анатомічні та патологічно змінені структури. Проте, у багатьох випадках відмінності в кількісних показниках КА крові, окремих м’яких тканин, патологічно змінених тканин на КТ-зрізах є недостатніми для візуальної або денситометричної диференціації. Крім того, різні анатомічні структури в нормі також можуть мати майже однаковий КА, що ускладнює їх диференціацію між собою (наприклад, судини та лімфовузли любої локалізації). Це значно обмежує діагностичні можливості методу, в тому числі – постпроцесорну обробку даних з побудовою мультипланарних та 3-вимірних реконструкцій.

Внутрішньовенне введення контрастуючих речовин зменшує вплив цього фактору та підвищує діагностичну цінність методу. Крім того, профілі проходження контрасту є особливими для багатьох патологічних процесів, що є важливою, а в деяких випадках основною диференціально-діагностичною відзнакою (наприклад, вогнищева патологія печінки –гемангіома, аденома, цироз-рак).

Тобто: Контрастне підсилення при комп’ютерній томографії є технологією підвищення природного контрасту тканин та рідин за допомогою введення екзогенних контрастуючих речовин з метою збільшення різниці коефіцієнту абсорбції рентгенівських променів нормальних та патологічно змінених тканин, що покращує їх диференціацію.

На даний час, болюсне внутрішньовенне введення контрастуючих речовин є обов’язковою умовою проведення сучасної спіральної комп’ютерної томографії (СКТ).

Що таке інжектор?

Внутрішньовенне введення контрастуючих речовин в традиційній рентгенології вперше застосовано в 20-х роках ХХ століття і з того часу є невід’ємною складовою діагностичного алгоритму багатьох її підрозділів. Тому, в комп’ютерній томографії, внутрішньовенне введення контрастуючих речовин використовується з перших кроків розвитку нового методу (70-ті роки минулого століття).

Спочатку введення контрасту проводилося за допомогою звичайного ін’єкційного шприця, але збільшення щільності між нормальною та патологічно зміненою тканиною та підвищення КА (тобто, безпосередньо контрастування) судин не було достатнім через розмивання контрасту в крові. Крім того, через тривалий час введення контрасту (2-5 хвилин) втрачається візуалізація артеріальної фази контрастування, яка є вкрай важливою в диференціальній діагностиці багатьох уражень, та втрачається можливість вивчення кровообігу області обстеження. За допомогою цієї методики можливо вивчення практично тільки відстроченої паренхіматозної фази підсилення, що не завжди є достатнім в диференціальній діагностиці, крім того – відсутня можливість вивчення особливостей кровообігу. З метою усунення цих проблем необхідним є збільшення швидкості введення контрасту (до 2,5 – 7 мл\сек), що не є можливим при ручному введенні контрасту. Для забезпечення необхідної швидкості введення розроблені системи для введення контрасту – автоматичні шприці-інжектори - подібні системи вже набули застосування в ангіографії. На даний час для СКТ з контрастним підсиленням використання автоматичного інжектора є обов’язковим - ці системи дозволяють не тільки забезпечити швидкість введення контрастуючої речовини, а також стандартизувати і оптимізувати процедуру контрастного підсилення з зниженням дози контрастуючої речовини, що вводиться.

Сучасні автоматичні інжектори для внутрішньовенного введення контрасту є високотехнологічними, комп’ютеризованими, повністю автоматизованими системами, які дозволяють з високою точністю чітко контролювати швидкість та об’єм контрасту, і вводити його з дотриманням всіх вимог стерильності і максимальною безпекою для пацієнта.

Які контрастуючі речовини застосовуються для внутрішньовенного контрастування (ВВК)?

Виконання внутрішньовенного підсилення вимагає підвищеної уваги до вибору контрастуючої речовини.
Засобами вибору є сучасні низько-осмолярні неіонні, йод-базовані контрасти завдяки низькому ризику виникнення побічних реакцій. В порівнянні з високоосмолярними іонними контрастами (урографін, верографін та ін.) низькоосмолярні неіонні контрасти забезпечують значне зниження ризику розвитку побічних реакцій та зростання рівня безпеки. Подібні речовини (йогексол, ультравіст, омніпак, визипак та ін.) можуть використовуватися в тому числі у пацієнтів, які мають протипокази до введення іонних контрастуючих речовин (урографін та ін.). 

Як проводиться процедура?

На серії безконтрастних зрізів лікар-рентгенолог визначає необхідність проведення контрастного підсилення, про що повідомляє лікуючого лікаря та пацієнта. Після виконання всіх звичайних правил проведення досліджень з контрастуючими речовинами, натщесерце, виконується процедура контрастування.

В колбу автоматичного інжектора набирається відповідна кількість (залежно від області та мети дослідження) неіонного контрасту. Після видалення повітря з колби під’єднують подовжувач (перехідний катетер). У вену (найчастіше – вену ліктьового схилу) встановлюють катетер 18-20 G, з’єднаний з подовжувачем. На автоматичному інжекторі встановлюють програму введення контрасту (об’єм та швидкість введення). На пульті комп’ютерного томографа встановлюють параметри сканування.

Виконуються необхідні серії КТ - зрізів та наступна оцінка результатів дослідження. Після виконання серії КТ–зрізів катетер видаляється, накладається пов’язка. При необхідності проводиться спостереження за пацієнтом протягом 30-60 хвилин, після чого пацієнт може бути відправлений з відділення.

Наскільки безпечною для пацієнта є процедура внутрішньовенного контрастування (ВВК)?

ВВК застосовується при КТ багато років. Більш того – на даний час ВВК є невід’ємною складовою СКТ-дослідження. При дотриманні правил відбору та підготовки пацієнтів процент ускладнень дуже малий.
За даними проективних рандомізованих досліджень останніх 20-ти років при введенні низькоосмолярних КР частота реакцій на введення контрасту не перебільшувала 0,04% важких реакції та 0,004% дуже важких реакцій.

Що обов’язково необхідно зробити перед обстеженням?

Виявлення пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій на введення контрастуючої речовини та інформування про це лікаря-рентгенолога відділення променевої діагностики з узгодженням необхідності дослідження та проведенням відповідної підготовки. Зазвичай, це проводиться шляхом опитування пацієнта лікарем, що направляє на дослідження з заповненням відповідної анкети. Ми пропонуємо анкету Європейського Товариства Урогенітальної Радіології (ESUR) (див. додаток 1). Анкета також попередньо може заповнюватися при первинному вирішенні питання про ВВК у відділенні променевої діагностики. В подальшому лікуючим лікарем додаються дані про рівень креатиніну сироватки крові (протягом 48 годин до обстеження). В залежності від рівня креатиніну та даних анкетування можуть надаватися додаткові рекомендації по підготовці та наступному спостереженню з метою зниження ризику розвитку ускладнень.

Крім того, в направленні на КТ з ВВК бажано відобразити такі дані: наявність в анамнезі онкологічних захворювань та радіаційної терапії, дані попередніх клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень. Це допоможе лікарю-рентгенологу у виконанні складного завдання, оптимізації техніки дослідження індивідуально для кожного пацієнта, оцінці результатів сканування для вирішення клінічної проблеми та відповіді на запитання лікуючого лікаря. Окрім того, при наданні результатів попередніх досліджень, Ви можете бути впевнені, що всі аномалії, що були ідентифіковані раніше або виявились неоднозначними при попередньому дослідженні будуть досліджені додатково ще раз. Тому, обов’язковим є надання історії хвороби стаціонарного пацієнта або картки амбулаторного пацієнта при вирішенні питання про проведення ВВК.

При визначенні підвищеного ризику розвитку побічних реакцій слід визначити можливість застосування альтернативних методів діагностики. При відсутності цієї можливості слід застосовувати методику попередньої десенсибілізації (див. додаток 2).

Як комп’ютерно-томографічна ангіографія (КТА) співвідноситься з іншими методами променевої діагностики?

На даний час основним методом первинної діагностики захворювань судин є УЗД з використанням В-режиму, доплерографії, кольорового доплерівського картування кровообігу. Співвідношення УЗД з 2-ма іншими методами – КТА та магніто-резонансною ангіографією (МРА) достатньо прості – якщо УЗД надає всю необхідну інформацію про ту або іншу судинну патологію, немає сенсу у використанні томографічних методів дослідження. Але, порівняно з КТА та МРА зона анатомічного охоплення при УЗД значно менша, частіше зустрічаються артефакти, менш стандартизованою є документація результатів дослідження. Наприклад: у пацієнта з підозрою на розшаровуючу аневризму аорти набагато менше часу займе виконання СКТ (30 – 60 сек.) ніж обстежити всі сегменти аорти та її основні гілки за допомогою УЗД. МРА використовується в тих самих областях, що і КТА. Питання вибору однієї з цих процедур є достатньо складним та залежить від багатьох факторів.

Переваги магніто-резонансної ангіографії (МРА): відсутність іонізуючого випромінювання, відсутність обмежено у виборі площини зрізів, відсутності артефактів від кісток, рухлива кров є природнім контрастом, вищою є безпека контрастуючих речовин, не потребує редагування зображень для побудови реконструкцій.

Недоліки магніто-резонансної ангіографії (МРТ): інтенсивність сигналу від крові залежить від швидкості кровотоку, площини та зрізу судини, інтенсивність сигналу може знижуватися внаслідок ефекту насичення МР-сигналу та турбулентності в зоні стенозів, що може привести до діагностичних помилок. При МРТ не візуалізуються кальцинати. Значно вищою є собівартість дослідження (в тому числі за рахунок ціни контрасту).

Переваги СКТ: висока просторова розподільча здатність, відсутність артефактів від кровотоку, візуалізація кальцинатів, менша собівартість (в тому числі – за рахунок меншої вартості контрастуючої речовини), менша тривалість дослідження, можливість обстеження пацієнтів у важкому стані.
Основні недоліки СКТ: наявність іонізуючого випромінювання та необхідність внутрішньо-судинного введення контрасту.

Якщо казати про практичне використання СКТ з внутрішньовенним підсиленням та МРТ слід відмітити приблизно однакову цінність обох методів. Доцільність вибору того чи іншого методу в кожному конкретному клінічному випадку слід обговорювати з лікарем-рентгенологом відповідного відділення.

Що необхідно робити після дослідження?

Після виконання процедури пацієнт спостерігається у відділенні променевої діагностики протягом 30-ти хв. При відсутності скарг пацієнт може бути відправлений з відділення. При наявності попередньо виявлених факторів ризику (за даними опитування) - надаються рекомендації щодо подальшого прийому лікарських засобів (метформін, ліки з можливою нефротоксичною дією), визначення рівня креатинину крові (та інші). 
Коло показів до проведення ВВК доволі обширне. Звичайно, перше та завершальне слово у визначенні показів та протипоказів до ВВК залишається за лікарем–рентгенологом відділення променевої діагностики (як за експертом в даній області), але лікар-клініцист має бути обізнаний у сучасних можливостях цієї методики, яка надає вагому допомогу у визначенні стратегії та тактики лікувального процесу.

Додаток 1
Анкета попереднього опитування пацієнта при підготовці до внутрішньовенного введення йодвмістких контрастуючих речовин (ESUR) для виявлення факторів ризику розвитку побічних реакцій .

12.Позначте , якщо пацієнт на час обстеження приймає  наступні ліки:

13. Інші ліки, які на час обстеження приймає пацієнт( в тому числі – постійно)
_____________________________________________________________________________________

Заповнено __________________ ( Прізвище та підпис лікаря, якій заповнював анкету)
Дата __________________

15.Останні дані вимірювання креатиніну сироватки крові:
Показник _________________________ммоль\л 
Дата __________________________

Заповнено __________________ ( Прізвище та підпис лікаря, кій вносив дані) 
Підпис пацієнта _________________________

Додаток 2

Рекомендації для відбору та підготовки пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку гострої реакції на контрастуючі речовини:

1. Переглянути направлення на обстеження та обговорити з лікарем-рентгенологом можливість виконання альтернативних досліджень без введення йодвмістних контрастуючих засобів.
2. Вибрати для контрастування низько- або ізоосмолярний неіонний препарат. Якщо пацієнт вже мав помірну або важку реакцію на певний препарат, вибрати інший.
3. Якщо попередня реакція була:
А) слабкою – проводити обстеження без премедикації;
Б) помірною – премедикація по одній із схем;
В) важкою – премедикація та присутність лікаря- анестезіолога.

Схеми премедикації:
1. Планове обстеження.:
• Преднізолон 50 мг перорально за 12 та 2 години до обстеження;
• Клемастин 1 мг\мл 2мл в\м за 1 годину до обстеження 
2. Ургентні обстеження:
• Розчин гідрокортизона 200 мг в\в негайно та з цього моменту через кожні 15 хвилин до закінчення обстеження;
• Клемастин 1 мг\мл 2мл в\м за 1 годину до обстеження.